Desconstruir o manicômio

 

O psiquiatra Edmar Oliveira, médico do Ministério da Saúde (foto: Zeca Guimarães).

 

Médico do Ministério da Saúde, Edmar Oliveira esteve, durante quase 10 anos, à frente do Instituto Municipal Nise da Silveira, mais conhecido como hospício de Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro. A instituição, inaugurada em 1852 por D. Pedro II, em construção imponente na Praia Vermelha, trazia em seu cerne a herança de uma psiquiatria mais voltada a esconder a loucura, apartar os doentes mentais da sociedade. Para transformar o hospício secular, Oliveira tomou medidas radicais com o objetivo de desativar o manicômio. Embora em consonância com a política governamental, que busca implantar a reforma psiquiátrica, movimento surgido nos anos 1970, a tarefa não era simples. O vagaroso processo de modificação da estrutura herdada e, sobretudo, do estigma associado à doença mental é o tema de seu livro Ouvindo vozes (Vieira & Lent, 2009). Nele estão incluídas histórias emocionantes de vários pacientes que conheceu. “O título do livro é uma brincadeira, pois se ouvir vozes é um sintoma da esquizofrenia, é um sintoma nosso não ouvir as vozes deles”, sintetiza Oliveira. Nesta entrevista, ele discute algumas das medidas tomadas no sentido de libertar essas vozes por longo tempo silenciadas. O psiquiatra que, recentemente, pediu demissão da direção do Instituto em consequência, entre outros motivos, de “uma asfixia nos recursos já escassos”, diz esperar que seu afastamento não afete “a sorte de quem sentiu o gosto dos ventos da liberdade”.

O senhor ficou 10 anos à frente do Instituto Municipal Nise da Silveira com a proposta de desativar o hospício. Por que esse objetivo?

Nosso objetivo, meu e de minha equipe, era o fim do manicômio. Mas isso não significava fechar o manicômio, e sim encontrar formas melhores para as pessoas viverem. Não percebemos o mal que o manicômio faz às pessoas. Em nome do cuidado, ele tira tudo delas. E não é só no Brasil. Os hospícios são iguais em toda parte, mesmo na Europa e nos Estados Unidos. Nesses lugares pode haver uma hotelaria mais sofisticada, mas o modo de ver os pacientes é igual. Eles estão esquecidos ali, apenas para saneamento da sociedade, para retirar dela algo indesejável. Como a gente vê nos filmes, as roupas são sempre de um brim característico, que eu chamo de ‘azul manicômio’ ou ‘cinza hospício’. Até a banalidade da vida é retirada dessas pessoas. Elas não têm direito a mais nada. Como todas as instituições totais (o convento, o presídio etc.), o hospício dá tudo. O paciente não precisa de nada que esteja fora, mas isso é a morte também. Como diz [o psiquiatra Roberto] Tykanore, temos um conceito equivocado de autonomia. Falamos “fulano é autônomo, não depende de ninguém”, mas é exatamente o contrário. A real autonomia é dada pela nossa relação de dependência com o social. Eu sou autônomo quando mantenho vínculos com a família, o vizinho, a cidade, o ônibus, o carro, o cinema, o supermercado etc. Quanto maior o grau de dependência desses vínculos, mais autonomia eu tenho. No hospício, não há dependência de nada, e nenhuma autonomia.

O senhor se refere, em seu livro, à ‘desinstitucionalização’ do manicômio. O que significa isso?

Desinstitucionalizar não é o mesmo que ‘desospitalizar’, como os norte­americanos fizeram. Eles chegaram à mesma conclusão que nós, a de que os hospícios não deram certo. Mas o que fizeram? Práticos, fecharam os hospícios. E os loucos ficaram nas ruas. Isso não é solução. O nosso movimento antimanicomial propõe a substituição do manicômio por serviços que cumpram aquelas funções de uma forma muito melhor. Isso é demorado. No caso do Instituto Municipal Nise da Silveira, o projeto levou 10 anos. Quando chegamos, a instituição era um complexo hospitalar, em que dominavam práticas atrasadas, herança do passado da instituição. Em resumo, reinava a lógica de que o louco, para ser tratado, deveria ficar isolado. Hoje, a reforma psiquiátrica é uma política de Estado e ela prevê que se deve tratar a loucura na comunidade, não no isolamento. Fomos, vagaro-samente, fazendo essa passagem.

Quais foram os principais passos para a realização desse projeto?

O primeiro passo foi lutar pela municipalização do Instituto. A saúde não pode ficar na esfera federal, porque o contato com o governo federal é complicado, dificulta qualquer intervenção. Como a saúde mental é esquecida, ninguém se importa com ela, passamos por vários governos, em um processo de continuidade meio à francesa. Na Europa, quando se tem uma política de Estado, independe qual o partido que está no poder. Aqui, quando muda o secretário de Saúde, muda até o funcionário que serve o cafezinho… Nosso encaminhamento foi, a partir do complexo hospitalar que existia, construir programas para cada tipo de paciente que tínhamos lá. Os pacientes que iam e vinham, para uma consulta ambulatorial ou para passar o dia no hospital, foram para os Centros de Atenção Psicossocial (os Caps). Esses centros representam uma nova forma de trabalho, em substituição aos hospitais psiquiátricos. Criamos três Caps – um infantil e dois adultos –, funcionando em casas que alugamos na comunidade. E, com isso, não gastamos um centavo a mais. Ao contrário, a desativação de um macro­hospital, caro de sustentar, e no seu lugar alugarmos casas na comunidade, representou uma economia, além de outra qualidade. Levamos para trabalhar nessas casas a equipe de funcionários, o pessoal de limpeza, alimentação, guarda, etc. Cada Caps tem em torno de 300 pacientes registrados. Os mais graves vão todos os dias; os menos graves, uma vez por semana. Os que estão bem vão uma vez por mês. Não há uma constância. O diferencial é atender esses pacientes mentais graves integralmente na comunidade.

E aqueles pacientes que precisam de internação?

Se o paciente fica o dia todo no Caps e depois vai para sua casa, junto da família, e acontece de aí precisar da gente, nós vamos também até sua casa. Quando o cuidado é feito desse modo, é muito rara a necessidade de internar. Mas, para os casos de internação, existe o Caps 3. Embora ainda não exista no Rio de Janeiro, muitos lugares do país já têm esses centros. Digamos, por exemplo, que uma pessoa sofre uma violência e precisa de tratamento psiquiátrico. Se ela vai a um posto de saúde da comunidade, não é muito percebida, mas se é levada para o hospício, além da violência, ela tem de carregar o estigma de doida também. Essa é uma mudança de eixo.

Como essas mudanças repercutiram junto às comunidades vizinhas do manicômio?

Elas produziram outra relação com a comunidade que circunda o Instituto. Antes, as pessoas tinham certo horror daquele espaço. O próprio bairro era estigmatizado como um bairro que tinha um hospício. Até lançamentos imobiliários tentavam disfarçar essa proximidade. Aos poucos, conforme nossa clientela foi sendo levada para fora dos muros do manicômio, a comunidade, por sua vez, começou a entrar naquele espaço. [Por exemplo] Surgiu o bloco de carnaval Loucura Suburbana, que já existe há nove anos e hoje integra o calendário do carnaval carioca. Quando o bloco saiu pela primeira vez, a comunidade se escondeu dentro das casas. Ficaram apavorados – “soltaram os loucos”. No último carnaval, a comunidade estava na rua, fantasiada, participando do bloco. A comunidade também passou a frequentar a cantina dentro do hospital, onde trabalham pacientes. Esses são indícios de uma mudança na cultura.

O que mudou na área da emergência psiquiátrica?

A emergência psiquiátrica já está condenada nos manuais de psiquiatria há muitas décadas, porém continua existindo. A psiquiatria [quer ser] a única especialidade médica que tem uma emergência só para ela. Em qualquer outra doença, se a pessoa precisa de emergência, vai para o hospital. Na psiquiatria – mais uma vez, veja o estigma –, a pessoa é levada para a emergência psiquiátrica com base no pressuposto de que é doida. E se aquilo que ela está sentindo for outra coisa qualquer que não a loucura? Numa emergência psiquiátrica, o paciente pode estar sentindo dor no peito e nunca vão achar que é um infarto. “Ele está agitado”, dizem. No lugar de um cardiologista, ele vai encontrar um médico para dar ‘sossega-­leão’ [medicação injetável de sedação] nele.

Há uma separação falsa entre doença da cabeça e doença do corpo. É falsa porque somos seres integrados. Para promover essa integração, conseguimos colocar nossa emergência no hospital geral da região, o Posto de Assistência Médica de Del Castilho. Uma história bonita que aconteceu lá foi durante aquele episódio muito forte ocorrido há alguns anos no Rio de Janeiro. Houve uma troca de tiros no Complexo do Alemão e várias crianças de uma escola local foram baleadas e levadas para o PAM de Del Castilho. As crianças estavam dilaceradas e as famílias desesperadas. Nosso pessoal, que já estava lá dentro, passou a atender as famílias. Isso qualificou muito nossa emergência.

Esse modelo ainda não é o ideal. O ideal é que houvesse leitos psiquiátricos nos hospitais gerais, da mesma forma que existem, nesses hospitais, enfermarias para cardiologia, pneumologia etc. Mas ainda não chegamos aí. Melhor ainda seria se tivéssemos uma rede maior de Caps no Rio. Segundo o Ministério da Saúde, deveria haver um Caps para cada 100 mil habitantes. Isso daria 60 Caps no estado. No Brasil, hoje, já existem 1.800 Caps. Se esse modelo fosse implantado, nem precisaria o hospital geral, porque o próprio Caps daria conta desse paciente que precisa de internação. Só os casos mais complicados clinicamente iriam para a enfermaria no hospital geral.

Como se deu a desativação do segmento que atendia crianças e jovens no hospício?

Havia um mito, no Brasil, de que criança com doença mental tinha de ser internada no Hospício do Engenho de Dentro. Acreditava-­se que lá estavam os maiores especialistas nessa área. Na verdade, era um abandono, um horror. As crianças não viam a luz do sol, estavam totalmente esquecidas da sociedade. Quando cresciam, iam para a Colônia Juliano Moreira. O prédio, que chegou a abrigar 300 crianças e adolescentes, foi desativado nos anos 1980. Quando cheguei ao Instituto, havia 30 leitos. Foi nomeada a diretora Patrícia Schmid e ela, aos poucos, foi conseguindo mudar a mentalidade reinante. Criou o hospital-­dia e o hospital­-noite e, com isso, os 30 leitos viraram 12. Há vários meninos que têm família. A psiquiatria tradicional diz: “me dá aqui que eu cuido”; nós dizemos: “vamos cuidar juntos”. E mostramos para os pais que seus filhos têm valor. Havia um rapaz, por exemplo, que não saía de jeito nenhum de casa, a não ser para ficar internado. Com o hospital­-dia, ele hoje trabalha em um supermercado. Recebe o dinheiro dele. Ele precisa de tratamento, só que esse tratamento não é desvinculado de trabalho, família, escola etc. É o tratamento que permite que ele faça isso tudo. Não negamos a doença, mas dividimos a responsabilidade entre a família, o paciente e o serviço. Antes era só o doutor que sabia o que era bom para o paciente; agora isso está dividido entre quem sofre da doença e quem cuida do doente.

E o que aconteceu com aquelas pessoas que moravam no hospício?

As histórias mais apaixonantes, no livro, são desses pacientes. Eram cento e poucas pessoas. Estavam lá há 30, 40 anos, como mortas. Esse segmento foi o desafio maior. Elas sofrem de doença crônica, mas estavam ali porque não tinham família. A primeira medida foi restituir sua individualidade. No lugar daquelas fardas de brim, passaram a escolher a roupa, a cor que queriam usar. Colocamos em uma sala vários kits de roupas e cada paciente escolhia o que iria usar. Muitos deles não tinham documentos. Eles não sabiam sua data de nascimento, tinham idade presumida. Vários sequer tinham nome. Um era chamado de “homem pardo”, outra de “mulher preta”. Quando morriam, o diretor tinha que atestar que eles existiam, senão não podia enterrar. Fiquei horrorizado com esse quadro, de pessoas que tinham passado a vida sem registro, como se nunca tivessem existido. Começamos, então, uma cruzada. Pedimos ajuda ao juiz e descobrimos que era possível tirar certidão tardia. Foi uma trabalheira infernal. Quando era possível recuperar seus dados, íamos atrás. Quando não, inventávamos. Os que não tinham nome, a gente perguntava por qual nome queriam ser chamados. A partir daí, co­meçamos a obter benefícios do Estado para eles. Queríamos que eles fossem cidadãos e sem dinheiro não há cidadania. Conseguimos 95% de benefícios. Aí teve início uma fúria de consumo. Um queria uma cafeteira, outro uma cama mais bonita, outro um ventilador. No livro, eu conto o caso de Valdecir, cujo desejo era viajar de avião, o que ele realizou. A grande questão é que não tratamos essas manifestações como delírio, mas sim como desejos legítimos de cidadãos.

Podemos concluir daí que a doença mental não existe?

De jeito algum. A doença mental existe, mas tem uma coisa muito maior, que é a saúde mental. A saúde mental não se resume à cura da doença mental. Um cidadão é muito mais que um doente – ele tem desejos legítimos. É que a velha psiquiatria apagou tudo em nome da doença. A saúde mental de um cidadão é muito importante para ficar exclusivamente na mão da medicina. A medicina cuida da doença, mas, para a saúde, são necessários antropólogos, sociólogos, cinema, teatro, televisão, consumo, milhões de outras coisas. Assim como um diabético convive com sua doença, alguém que tem uma psicose e está tratando dela pode viver como qualquer pessoa. Ao contrário do que se diz, a doença mental não é só do cérebro. É uma doença da relação daquela pessoa com os outros. Para Sigmund Freud [1856­1939], somos todos neuróticos. Por que acreditar que os psicóticos são mais doentes do que nós? Alguns neuróticos, não internados, são dificílimos de conviver. O paciente esquizofrênico não é apenas a sua doença.

Outro aspecto, mencionado no livro, é o cuidado com o arquivo do hospital.

Ao mesmo tempo em que é preciso acabar com o tratamento psiquiátrico ministrado no passado, temos que preservar a história desse tratamento. Todos esses registros são muito importantes para a pesquisa. A partir de um contrato com o Ministério da Saúde, recuperamos toda a documentação desde o tempo em que a instituição foi inaugurada por Pedro II, na Praia Vermelha, no Rio. O conjunto, inclui um prontuário de escravos e ordens de internação expedidas por delegados, já que crise psiquiátrica era, então, caso de polícia. Esse arquivo encontra­se hoje na biblioteca do Instituto. Seria importante levá-lo para algum órgão, como a Biblioteca Nacional, o Arquivo Nacional ou o Instituto do Patrimônio Histórico e Artístico Nacional, que pudesse cuidar melhor de sua preservação. São documentos muito ricos para a história desse país. Além desse arquivo, o Instituto abriga também o Museu de Imagens do Inconsciente, criado pela Dra. Nise da Silveira, com cerca de 350 mil obras. Mas, felizmente, esse acervo sempre foi e continua sendo muito bem cuidado.

*Todos os grifos são nossos

**Retirado da revista Ciência Hoje

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